装置の取り違い発生!小さなミスが招いた大問題 ~決済端末の出庫・取付ミステイク~
皆さんこんにちは!今回は、私たちの製品製造プロセスで起きたあるトラブルと、それを乗り越え、再発防止に向けて見直した対策に
ついてお話しします。
~思わぬトラブル発生~
ある日、出荷後の製品2台に関する連絡が現場からありました。なんと、製品の設置先が入れ違いになっているというのです!?

該当製品については、お客様から支給された決済端末を搭載して納品する必要があるものでした。
ところが、その決済端末を入れ違いに搭載してしまい、結果として納品先を間違える事態に…。
決済端末はシリアル番号などで個体管理されており、指定された個体を指定のお客様へ納品しないといけません。
厳密に管理されるべき決済端末を入れ違いに実装してしまった経緯について、徹底的に調査を進めることに…。
~トラブルの真相に迫る~
調査の結果、今回のトラブルには以下の3つの課題がありました
1.【部材の識別不足】
お客様から提供される決済端末の箱には管理番号シールが貼られていましたが、どの物件に該当するかを明確にする
「物件名」の記載がありませんでした。
また、本体にも識別情報が記載されておらず、箱から取り出した後にどの物件向けかが分からない状態でした。
2.【棚への混載管理】
2つの物件向け部材を1つの棚にまとめて出庫していたため、製造工程で取り違いが発生してしまいました。
3.【照合不足】
出庫時および製造時において、現物と管理番号の照合が十分に行えていませんでした。
棚に置かれていた決済端末の管理番号を、そのまま機器管理記録表へ記載してしまい、現物確認が不十分でした。
本来であれば、決済端末本体に記載されている管理番号と、箱に貼付されている管理番 号シールを照合したうえで、正しい情報を
記録する必要がありました。しかし、確認作業が不足していたことで、誤った管理番号で記録された状態となってしまいました。
また、決済端末の割り当てに対する認識も十分ではなく、取り付け作業時にも誤りに気付くことができませんでした。
~現地対応で事態は収束へ~
現地では一時混乱が見られましたが、幸い、現場での修正対応が可能でした。協力会社の皆様のご協力により、迅速に正しい装置へ
交換していただくことができました。
ご迷惑をおかけしてしまった現場の皆様、そしてご協力いただいた方々に改めて感謝申し上げます。
~再発防止への挑戦~
今回のトラブルを教訓に、部材管理と確認体制を一から見直しました。具体的な取り組みは以下の通りです。

1.【部材識別の明確化】
お客様にご協力いただき、決済端末本体に物件名、管理番号、本体シリアル番号を記載した採番表を添付していただくように
変更しました。
また、この採番表を基に管理番号とシリアル番号を確認する運用を徹底しました。
2.【混載防止の徹底】
部材を棚に出庫する際、「1つの棚=1物件分」になるようにルールを見直しました。これにより、取り違いにつながる混在リスクを
排除しました。
3.【生産工程での照合強化】
製造工程では、採番表と決済端末のシリアル番号を照合する手順を追加しました。
確認後には採番表や出庫リストにチェックを入れ、ダブルチェック体制を構築しています。
4.【出荷検査での確認強化】
出荷検査時にも、シリアル番号と採番表の照合を必須とし、問題があれば出荷前に検出できる体制を整えました。
~対策の成果と今後~
この対策を実施してから約1年半が経過し、249台以上の装置を出荷していますが、同様のトラブルは発生していません。
~さらなる進化を目指して~
今回のトラブルを通じて、部材管理や確認体制の重要性を再認識しました。現在は、生産管理部と製造部が密に連携し、
スムーズな製造フローを実現できるよう努力しています。
今後もお客様に安心して使っていただける製品を届けるため、品質向上と効率化に向けた取り組みを続けていきます。
引き続き応援よろしくお願いいたします!